规范救治爆炸伤
■张连阳
专家档案
张连阳，陆军军医大学陆军特色医学中心战创伤医学科主任、主任医师、教授、博士生导师。全军灾难医学专业委员会主任委员，《中华创伤杂志》总编辑，《创伤外科杂志》主编。从事临床医疗、教学、科研工作35年，擅长严重创伤救治。主持制定国家军用标准“爆炸伤急救培训规范”。
爆炸伤是一种典型的战伤种类，伤情严重复杂，致残、致死率高。爆炸发生时，受冲击波、高速弹丸、热能、化学毒素及建筑物倒塌等因素的影响，伤员可能存在冲击伤、投射物伤、坠落伤等多种损伤。如不及时进行有效救治，可能造成截肢，甚至危及生命。
目前，爆炸伤主要分为以下5型。一型爆炸伤，也称原发冲击伤或爆震伤，是爆炸瞬间产生的高压气体或冲击波，导致的组织器官损伤。鼓膜、肺脏、胃肠道等脏器最易被损伤。一型爆炸伤有外轻里重（皮肤虽然完整，但内脏可能发生严重损伤）的特点，普通防弹衣不能防护。二型爆炸伤，也称投射物伤，是原发或继发投射物击穿人体所致的穿透伤。防弹衣可以防护此类爆炸伤。三型爆炸伤，指在爆炸过程中，人体撞到硬物、地面，或被倒塌的建筑物压迫，造成的撞击伤、钝性伤和挤压伤。常见的此类损伤类型包括骨折、内脏损伤和颅脑损伤等。四型爆炸伤，指由爆炸引起的直接损伤、原有疾病加重及心理创伤，包括烧伤、哮喘加重及创伤后应激障碍等。五型爆炸伤，指爆炸物中添加的特殊物质，对机体造成的损伤。
爆炸伤具有时间敏感性，救治时间越早，救治措施越合理，救治成功率越高。救援人员在救治爆炸伤伤员时，应遵循时效救治原则，在有限的时间、空间中，及时、适宜、高效地采取救治措施。
首先评估环境安全。救援人员要考虑到可能对救援人员和伤员造成伤害的次生危险，如延迟爆炸、建筑物倒塌和环境中存在的污染物等。救援人员在救援时要做好自我保护，并采取适当措施洗消伤员。
其次评估伤亡人数。救援批量伤员时，救援人员需在现场对伤员进行检伤分类，根据伤员伤情的严重程度，分为紧急、优先、常规、期待，以便合理使用现场的救援资源。“简明检伤分类法”是目前应用最广泛的检伤分类方法之一。救援人员到达现场后，可以通过行走能力、有无自主呼吸、呼吸频率、有无脉搏和警觉性等简单指标，对伤员进行现场评估，将伤员迅速分为红色（需立即治疗）、黄色（可延迟治疗）、绿色（轻伤或“行走伤者”）、黑色（死亡或期待治疗）4类。
救援人员在救治爆炸伤伤员时，应遵循基本战伤救治理念和原则，即依次对体表出血、气道、呼吸和循环功能进行快速评估，如发现危及生命的情况，立即给予紧急处置。注意处置与评估同时进行。爆炸伤的伤情可能是初始时就有明显的症状表现，也可能是数天后才出现典型的症状表现。医护人员应熟悉爆炸伤的致伤机制和临床表现，并提高警惕，对患者进行动态评估观察，以便及时进行治疗。
爆炸伤常因创伤性截肢和躯干穿透伤导致大出血。肢体止血带和结合部位止血装置的尽早使用，对赢得救治时间至关重要。如果伤员出现以下情况，可判断为大出血：伤口搏动性出血或持续出血；地面形成血泊；血液不断浸透衣物、敷料或绷带；出现无意识、意识模糊、面色苍白等失血性休克症状。如果大出血是四肢损伤所致，应立即使用止血带止血，以最大限度减少失血量。如果怀疑出血是胸、腹部等损伤所致，应尽快将伤员送至有手术能力的创伤中心，实施损害控制性外科手术。